导读:近日,国务院第64次常务会议专门研究部署完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关工作。会后,国家医保局、财政部、卫生健康委、药监局联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。
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高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病,据测算,城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担,今年《政府工作报告》提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”,第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。由于城乡居民医保与职工医保相比,保障能力尤其是门诊保障能力相对薄弱,《意见》主要针对参加城乡居民医保的“两病”患者,职工医保仍然执行现有政策。
《意见》将发挥多部门合力综合施策,结合部分“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求,有针对性的增强保障能力,方便患者享受医保待遇,减轻门诊用药负担,既有利于强化预防、减少大病发病率,也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时,实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。
如何理解新政
《意见》针对部分“两病”患者的门诊用药需求,提出了更有针对性的政策措施,包括了以下几个方面:
第一方面:
一是在待遇保障上明确保障对象,为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。这个政策是一个对特定人群、特定的支付项目的保障政策。这里不包括职工医保人群,因为职工医保人群采取的是统帐结合模式,门诊用药基本可以通过个人账户解决,是有制度安排的。
二是明确保障范围,为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。同时为了合理指导临床用药,保障用药质量和减轻用药负担,明确了“四个优先”,优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种,这“四个优先”体现了临床的必要性,保证了药品的质量以及合理的价格。
三是明确保障水平。考虑到基金的平衡,以二级及以下基层医疗机构为依托,对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付,政策范围内支付比例要达到50%以上,地方根据自身条件,设封顶线,也可以不设封顶线。这样规定实际上是促进分级诊疗,也让老百姓就近就医、便捷用药。
四是做好政策衔接。对已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者继续执行原有政策。原来纳入“两病”慢特病保障,报销水平高一些、症状重一些、费用高的这些人群,继续现有政策执行。这样的话,确保现有的待遇不下降、不受冲击,原来没享受政策的人群,又通过新的政策来解决门诊用药保障问题。
第二方面,为了保障基金平衡,实现成本的总体可控,减轻老百姓的就医负担,《意见》明确提出了三项配套措施:
一是完善支付标准。合理确定支付政策,对“两病”用药按通用名合理制定医保支付标准并动态调整。与此同时,推进支付方式改革,在这些工作中,同时推进一系列完善药品价格方面的改革,比如推行通过一致性评价的药品实行国家组织招标采购。
前段时间,国家组织的药品招标采购25个品种,在“4+7”降价52%的基础上,新入围的城市降价59%,部分药品降幅更多,这样对解决群众的用药负担、解决药品的价格虚高,以及解决“带金销售”起到很大作用。
二是保障药品的供应和使用。要确保药品质量和供应,医疗机构优先使用集中采购的中选药品,有条件的地方可探索第三方配送机制,完善“两病”门诊用药的长期处方制度,这也是为了避免一些慢病患者总是到医院取药。这也是卫生部门推出的一项重要惠民措施。
三是规范管理服务。同时促进预防健康管理,坚持预防为主,防治结合,落实基层医疗机构和全科医生的责任,加强健康教育和健康管理,提高群众防病治病健康意识。
第三方面,认真抓好国务院常务会议的贯彻和文件的落实:
一是压实地方责任。目前《意见》已经印发了,各省正在按照国家要求制定的配套方案,紧锣密鼓推进,确保群众在年内能够享受到这项政策待遇。
二是形成政策合力。在加强医保待遇保障基础上,加强慢性病管理,推进集中招标采购,实施门诊长期处方管理,推进健康教育,并且在药品通过一致性评价以后,进一步推动国产降压药和降糖药提质降价。
三是做好部门协同。医保部门将会同财政部、卫健委、药监局等各部门,各司其职、齐抓共管,在推进保障待遇提升的过程中,也规范医疗服务管理,促进医疗发展,包括促进药品满足临床需要以及合理的价格机制。
新政新在何处
首先,这项政策是一个新的惠民措施,是在过去不断推进制度改革、完善政策和提高保障待遇基础上,一种新的待遇保障措施。主要表现在以下几点:
一是全面建立基本医疗保险制度,应保尽保,把基本的保障权益解决了;二是在应保尽保基础上进一步做好待遇保障,深度提高。最初的基本保障权益主要解决的是住院、大病问题,在制度完善过程中待遇逐步从住院保障向门诊保障延伸,一方面建立了门诊统筹,另一方面把一些费用高的门诊慢性病纳入统筹基金的支付范围;三是扩大用药范围。这些措施都是党和国家随着社会经济发展不断提升的保障措施。在推进了这一系列保障措施以后,部分尤其是症状不重的“两病”人群拿药享受不到报销待遇,这样会带来一系列的问题。
其次,对政策本身进行了完善。这个完善不是简单出台一个新政策,而是首次对用药实行了一个保障政策。慢病经过确诊以后,可能需要长期用药,之前在这方面医保没有单独的支付政策。从用药来说,一般是单次费用比较低,持续费用比较长,总负担比较大。以往难以纳入报销政策,这次专门对用药采取了政策措施。
最后,这个政策新在协调性、统筹性方面,综合配套措施增强了。这次不仅是采取一项报销政策,不仅是对用药进行单独支付,还考虑到了用药的成本、用药的规范、用药的供应以及用药的医保结算,并在健康管理、健康教育、全科医生方面采取了综合配套措施,实施“组合拳”。这些政策措施落实以后,将给老百姓带来很多好处。首先是减轻了长期慢性病患者的用药负担。其次促进健康管理,避免小病大治。再次,与卫生部门推进分级诊疗、全科医生、健康教育管理,形成制度性协同促进。
“两病”用药的支付标准是什么
这是一项大的政策,医保支付标准是解决医保基金支付成本管理的重要措施。
医保支付标准包括药品支付标准和医疗服务项目支付标准。医保药品支付标准是医保经办机构、医保基金支付定点医疗机构药品费用的基准。我们知道,医院里的药品是有价格的,但是同一通用名下,不同的商品是不同的价格。医保的政策是按照通用名来确定目录准入,同一通用名下进入药品目录的各厂家生产的药品,只要是目录中同一通用名,都可以纳入医保支付范围。
但是由于价格不同,医保基金支付的费用就不同,老百姓的负担就不同,所以有必要从成本控制、合理用药和提高医保基金绩效角度,确定医保对药品费用的支付基准。这个基准称之为医保的支付标准。这不是指药品的价格,也不是指医保给老百姓报销的比例,这是一个基本的概念。
在“两病”用药上,如何确定支付标准跟“两病”用药的待遇保障政策同步执行,主要有这几个方面的考虑。
一是国家在医保药品目录准入时,对通过谈判准入的药品确定的支付标准,作为这次“两病”用药医保的支付标准。这个谈判的药品支付标准是全国统一的,到目前为止,医保局已经进行了几批国家药品谈判。2015年原国家卫生计生委谈了3种药,2017年人社部谈了36种药,去年是抗癌药谈判。今年还准备进行医保药品目录准入谈判,目前为止已经列入谈判的有128个,但是最后谈成的不一定是这个数目。这个谈判确定的支付标准就是今后作为医保全国统一执行的支付标准,只要是国家医保目录谈判确定的支付标准,就是“两病”用药的支付标准。
二是25个药品通过国家组织的集中招标采购所确定的中选价,作为确定支付标准的依据,但不是一步到位确定为支付标准。因为在同一通用名下,医保局确定了25个品种,中选的可能是一个单独的商品,单独的厂家。确定中选的价格以后,跟原来同一通用名下原研药价格差距大一些,有些差距大到几十倍。单纯地按中选价格支付,可能原研药超出部分患者自付负担比较重。因此有一个三年过渡期,但原则上按照中选价为依据来确定支付标准。
三是除了这两类已经有医保支付标准确定依据的,还有一些没有确定依据的。卫健委国家药管平台里的信息显示,同一通用名下的不同厂家在全国各地价格差距很大。医保局考虑以各省为单位,按照加权平均的方法,取一个使用量大,全国各地都普遍采取的规格为基本标准。这样可以保持价格的合理性。
四是目录中既没有经过谈判准入,也没有经过招采的独家品种,可能会再进一步研究。这样一来,形成了一个由医保谈判准入、招采价格和医保支付组成的价格体系上的完整链条。这是国家医保局目前的思路。
新政是否有利于规范用药
这项政策的出台,是医保部门在三医协同方面做的又一次大胆的、积极的尝试。在老龄化进程中,我国疾病谱在变化,高血压患者约2.7亿,糖尿病患者9700万。这是2015年我国的慢病状况报告数据。这一人群的用药管理,确实是我国应当高度关注的一个领域。从目前来看,我国“两病”总治疗人数已经达到了1.43亿,所以这项改革是医保一个覆盖人群比较多的支付改革。
此次“两病”门诊用药政策的出台,将进一步优化医疗资源配置,促进分级诊疗,提高“两病”患者门诊就医保障和就医体验,降低患者负担。“两病”人群量比较大,又需要长期的、连续的用药。所以,这次政策出台有利于进一步促进医疗资源的合理利用,促进分级诊疗,而且可以方便患者就医。
这是一次促进长期处方用药的管理改革。长期处方有利于解决患者多次往返配药,减少患者的就诊次数和相关费用成本。据估算,如果现在每名符合条件的患者,每两周就诊一次,就是在14天时间内就要做一次诊疗配药的话,延长为3个月的长期处方,一年下来可以减少20次医院往返诊疗,大大提高医疗系统效率。
另外,医疗质量也会得到进一步的保障。现在正在推进分级诊疗制度,在这个过程中,已经进一步完善了高血压、糖尿病分级诊疗的技术方案,明确了不同医疗机构的功能定位,划定了重点任务,制定了任务流程图,规范了开展的分级诊疗工作,保障了医疗质量和安全。
此外,如果现在进行有效的慢病管理,有效的药物控制,从长远来看,老年人群的中末期糖尿病、高血压、脑卒中、慢性肾功能衰竭,以及心梗等大量的中末期严重疾病,会在未来大大减少。人们健康水平会提高,实现健康地“老龄化”,还能减少医保对中末期疾病治疗的开支。这是眼光非常长远的制度性安排。
医保基金收入和支出,增速是多少
按照发病率,城乡居民高血压、糖尿病病人,医保参保人约有3.2亿人。居民医保2019年各地筹资标准是不低于770元,各级财政补助标准总计520元,个人缴费是250元,这是总体的筹资。涉及到大概基金的支出,分三块:住院、普通门诊、门诊慢特病。对居民医保来说,医保基金的支出结构大概是,80%左右是住院支出,剩下20%是门诊慢特病和普通门诊。
一般从“两病”患者医疗费用来说,高血压病人与糖尿病病人相比,一年的费用几百元不等,最便宜的可能两三百块钱,贵的话可能上千块钱。糖尿病人有口服治疗和注射治疗,口服药品可能一千五六百块钱,如果使用注射药品要三五千块钱,甚至更贵,费用不等。
所以,这次的“两病”保障措施,除了在保障待遇上有相应的政策措施,还有很多的配套管理措施,鼓励在医保目录内优先选用甲类药品、国家基本药物,以及招标采购中选的药品。从成本上做到可控,确保让老百姓受实惠的程度更高一些。
按照现有的发病率来看,患者对自身血压、血糖高不高的认知,高血压有一半知晓率,糖尿病有36%的知晓率。在治疗率方面,糖尿病只有32%左右,高血压大概是45%左右。所以这3.2亿人不一定会全部吃药,可能采取药物治疗的,最直接受益的有1亿多人,大概测算下来,涉及到的基金一年将近400亿。
2018年城乡居民医保基金收支情况(包括新农合)中,收入是7800亿多一点,支出是7100亿多一点,当期结余有700多亿,累计结余还多一些。应该说,无论是居民医保还是职工医保,当前医保基金的运行情况总体是良好的。这离不开我国经济持续增长,参保人群持续扩大,医疗服务逐步规范,医改对药品价格有效的价格引导作用。目前医保基金的总体运行在良好区间范围内。
如果光靠基金筹资或者现行基金来支撑国家出台的一系列惠民措施,还不足以代表政府责任。国家还有更多的举措,通过改革提质增效,发挥改革红利。比如最近出台了25种药品的集中招采,降价59%,大涉及上百亿的药品支出,幅度减少患者医疗费用。包括去年以来国家推进的医保反欺诈。加强医保基金的监管和反欺诈,对医保基金的不合理支出有显著的控制。
所以,从这几个角度来说,一是医保基金是可以支撑的;二是新政主要目的就是提质增效,发挥基金效率。
今后,国家还会持续推进医保改革,推进三医联动,增强服务能力,提高保障水平,改善基金绩效。
如何考虑成本控制
每一项待遇的增加都意味着成本的增加,意味着国家社会保障功能的增加,意味着基金支出增加。当然,基金支出增加应对两个渠道。一是增加筹资,这一块也是首选政策目标。但就目前来看,增加筹资会增加社会负担。二是发挥现有基金的绩效,通过和卫生部门合作推进一系列的改革,降低成本、提高绩效。
就“两病”用药支出来看,确实会增加基金支出。因为“两病”人群规模很大,高血压患病率27.9%,糖尿病患病率10.9%。这只是已有数据,可能还有一些潜在的,比如一些农村老人看着面色红润,可能已经有高血压了。这部分人群在城乡居民医保里面就有3亿多人,这次政策将惠及的人群大概1亿多人,所以这块的支出还是很大的。
“两病”的用药种类很多,价格差异很大,在用药上也存在一定程度的滥用和药效不适应的问题,或者说不能合理施治的问题。这势必会增加医保基金的支出,尤其是一些困难地区,本身基金运行就紧张,还会给一些地区带来基金的当期赤字和长期运行风险。
为了解决这些问题,总的考虑还是按照习总书记明确的社会保障领域、民生领域的方针,就是尽力而为、量力而行。
对“两病”患者的用药,确定在基本医疗保险目录范围内,优先选用医保目录甲类药品,优先选用基本药物,优先选用通过一致性评价的药品,优先选用集中招标采购的中选品种,因为中选品种既保证质量,价格又大幅度下降。同时也优先选用在各省网上集中招标的产品。这样能够确保临床用药,确保用药的质量和疗效,确保合理的价格。
另一方面,在完善医保“两病”门诊用药保障的基础,以及在配套管理措施上,也采取了一套组合拳。
一是完善支付标准。什么叫支付标准就是医保机构结算定点医疗机构药品费用的基准。医疗机构不管进什么药、进的什么价格,根据社会普遍的价格区间,确定一个医保结算的基准,就按这个支付,引导医疗机构合理选药,引导患者合理用药。
二是推进支付方式的改革,包括推进人头付费、病种付费,通过制度性的安排,让医疗机构、医生合理进行成本控制和就医规范。
三是在药品的价格方面,进一步按照中央的要求推进药品的招采制度的改革,挤掉药价的虚高部分,推进中国药品的质量提升,推进药品价格的合理回归,进一步满足老百姓用药的需求。四是促进预防、健康管理和规范医疗服务。通过这一系列的举措,包括保证临床用药、控制合理成本、规范医疗服务、引导健康促进,实现基金的平稳运行。